Page 1 of 8

Inschrijfformulier Deelnemer

Personalia

Voorletters:
Invalid Input
Tussenvoegsels:
Invalid Input
Roepnaam:(*)
Invalid Input
Achternaam:
Invalid Input
Geslacht:
Invalid Input
Adres:
Invalid Input
Nr. +Tussenvoegsels:
Invalid Input
Postcode:
Invalid Input
Woonplaats:
Invalid Input
Mobiel:
Invalid Input
Telefoon:
Invalid Input
E-mail:(*)
Invalid Input
   

Woonsituatie

Woonsituatie:
Naam instelling:
Invalid Input
Contactpersoon:
Invalid Input
Telefoon contactpersoon:
Invalid Input
E-mail contactpersoon:
Invalid Input
   

Begeleiding

Gewenste begeleiding

Naam begeleider:
Invalid Input
Telefoon begeleider:
Invalid Input
E-mail begeleider:
Invalid Input
   

Medicijngebruik

Medicijngebruik:
Welke medicijnen:
Invalid Input
   

Bij nood waarschuwen

Naam:
Invalid Input
Mobiel:
Invalid Input
Telefoon:
Invalid Input
E-mail:
Invalid Input
   

Voorkeur

Voorkeur


Naam bedrijf:
Invalid Input
Naam chauffeur:
Invalid Input
   

Bijzonderheden

Bijzonderheden:
Invalid Input
Mag deelnemer alcohol gebruiken bij eindfeest?(*)
   

Vervoerspas

Maakt u gebruik van vervoer van 'Munckhof', naar en van de truckersrit? Zo 'JA', heeft u dan een vervoerspas?
Vervoerspas:(*)
Vervoersnummer:(*)
U dient een geldig vervoersnummer in te voeren.

Privacyverklaring

Deelnemer Truckersrit verklaart hierbij persoonlijke gegevens vertrekt te hebben aan de stichting Help Eens Een Handje, voor deelname en organisatie van de Truckersrit. Tevens verklaart deelnemer geen bezwaar te hebben tegen het gebruik van die gegevens bedoelt voor de organisatie van voornoemde truckersrit en de veiligheid van de eigen deelname en die van de overige deelnemers. Eveneens is deelnemer bekend met het feit dat van het evenement een beeldverslag gemaakt wordt en daar eveneens geen bezwaar tegen te hebben.
Akkoord Privacyverklaring(*)
U dient akkoord te gaan met de privacyverklaring alvorens u uw aanmelding kunt verzenden.
U dient akkoord te gaan met de privacyverklaring alvorens u uw aanmelding kunt verzenden.